A Lei nº 9.656/98, no seu artigo 10, inc. VII, admite que a seguradora forneça próteses, órteses e seus acessórios quando indispensáveis à cirurgia de seu beneficiário. Entretanto, uma prestadora de plano de saúde se negou a restituir o valor da prótese necessária para realização de cirurgia de beneficiário, com a justificativa de que o procedimento foi feito fora da sua área de abrangência geográfica.
Na busca por seu direito, o paciente ingressou com ação judicial, por meio da RCSM Advocacia, para que o valor da prótese seja ressarcido pelo plano de saúde, com juros e correção monetária. A empresa recusou-se a autorizar a realização da cirurgia em hospital escolhido pelo beneficiário, alegando que a cidade estava fora da cobertura contratual, e sugerindo que o procedimento fosse realizado em outra instituição de saúde. O paciente optou por realizar a cirurgia no hospital da sua preferência e solicitou o ressarcimento dos materiais cirúrgicos. Há ampla jurisprudência no sentido de que, na hipótese de haver implante de prótese indispensável para o tratamento cirúrgico, custeada pelo beneficiário fora da área de abrangência do plano de saúde, esta deve ser ressarcida pela seguradora.
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